Solicitar una cita

Su nombre (requerido)

Fecha de nacimiento (requerido)

Su correo electrónico (requerido)

Su número de teléfono (requerido)

Su dirección (requerido)

Su género preferido (requerido)

Su género de nacimiento (requerido)

HombreMujer

Nombre de contacto de emergencia (requerido)

Teléfono de contacto de emergencia # (requerido)

Social Security # (required)

Nombre del seguro (requerido)

Número de seguro (requerido)

¿Cómo podemos ayudar? (requerido)

¿Qué medicamentos está tomando actualmente? (requerido)

¿Tiene alguna condición preexistente? Por favor, enumerarlos y cuando comenzaron. (requerido)

¿Tiene alguna alergia? (requerido)

Sí.No

¿Qué alergias tienes? (Si no, deja en blanco)

¿Está buscando una cita de Gestión del Dolor o Atención Primaria?

Atención primariaGestión del dolor

¿Está buscando un médico que hable inglés o español?

InglésEspañolCualquieraAmbos

¿Está buscando una visita personal o telemedicina? Tenga en cuenta que la mayoría de las visitas de manejo del dolor no pueden realizarse por telemedicina.

In-PersonTelemedicina

Por favor lea y compruebe que entiende nuestra política de no presentarse

He leído " Acorde que: Nosotros, en Emed Multispecialty Group, entendemos que a veces necesitas cancelar o reprogramar tu cita y que hay emergencias. Si usted no puede mantener su cita, por favor llámenos lo antes posible (con al menos un aviso de 24 horas). Para su comodidad, hay varias opciones disponibles para cancelar su cita. (1) Llámanos al (904) 206-7132 durante nuestras horas de trabajo normales. (2) Si llama después de horas, nuestro servicio telefónico después de la hora está disponible para ayudarle. (3) Descargue la aplicación HEALOW para acceder a cancelar o hacer una cita. Para asegurar que cada paciente reciba la cantidad adecuada de tiempo asignado para su visita y para proporcionar la atención de la más alta calidad, es muy importante que cada paciente programado asista a su visita a tiempo. Como cortesía, intentaremos enviar una llamada de recordatorio de citas al menos (1) día de negocios antes de su cita programada. Por favor, asegúrese de tener su número de teléfono actualizado en el archivo. Sin embargo, es responsabilidad del paciente llegar a su cita a tiempo. Por favor, revise la política de seguimiento: • Por favor, cancele su cita con al menos un aviso de 24 horas: Hay una lista de espera para ver a los Proveedores en Emed y siempre que sea posible, nos gusta llenar espacios cancelados para acortar el período de espera para nuestros pacientes. • Si se da menos de una cancelación de 24 horas se documentará como una cita "No-Mostrar" o "Cancelación tardía" y se evaluará una $20.00 sin gastos de presentación o cancelación tardía. He leído y entendido Emeds No Show/Late Cancellati

Entiendo y estoy de acuerdo

Por favor, lea y compruebe que entiende nuestra política de telemedicina

He leído y estoy de acuerdo en que: La telemedicina es la prestación de servicios de atención de la salud mediante audio interactivo y/o tecnología de vídeo, donde el paciente y el Proveedor no están en la misma ubicación física. Durante su consulta telemedicina con un Proveedor, los detalles de su historial médico o de salud e información personal de salud pueden ser discutidos usando audio interactivo, vídeo y/o otra tecnología de telecomunicaciones, y el Proveedor puede realizar un examen físico a través de estas tecnologías. Dependiendo de su historial médico o de salud y/o queja específica, se le puede pedir que proporcione información a través de otros medios electrónicos y verifique su identidad con una licencia de conducir u otro documento legal. Los servicios de telemedicina que recibe de Emed Multispecialty Group no están destinados a reemplazar una relación médica de atención primaria, ser su hogar médico permanente o ser utilizado durante una emergencia médica. Si crees que estás teniendo una emergencia médica, deberías llamar al 911 inmediatamente. Usted debe buscar ayuda de emergencia o atención de seguimiento cuando es recomendado por un proveedor, los síntomas empeoran, o cuando sea necesario, y continuar consultando con su médico de atención primaria y otros profesionales de la salud como se recomienda. Podemos hacer arreglos para la atención de seguimiento ya sea a través de Emed Multispecialty Group, su proveedor de atención primaria, u otros proveedores de atención médica. Si la transmisión falla durante la consulta telemedicina con un proveedor, entonces cada intento se hará para contactar con usted para ayudarle a conectarse. Usted tendrá acceso directo a Healow y Emed Multiespecialidad

Entiendo y estoy de acuerdo